نطاق الوثيقة والموافقة
لا تُطلب إلا عند الضرورة
لا تُجمع البيانات الطبية بصورة افتراضية. يظهر هذا النموذج فقط عندما تتطلبها جامعة أو منحة أو تأشيرة أو هجرة أو تأمين أو سكن أو تيسيرات خاصة.
أوافق صراحة على معالجة الوثائق الصحية اللازمة للإجراء المحدد، وقد تشمل الشهادة الطبية العامة، فحص HIV، مؤشرات التهاب الكبد، شهادة خلو من السل، الأشعة الصدرية، التطعيمات أو وثائق الإعاقة والتيسير.
تُستخدم هذه البيانات فقط لإعداد الملف وإرساله إلى الجامعة أو شركة التأمين أو الجهة الحكومية أو مزود السكن المختص، ويقتصر الوصول الداخلي عليها على مديري النظام والموظفين المعتمدين خصيصًا.
أفهم أن رفض تقديم وثيقة مطلوبة رسميًا قد يمنع تنفيذ الإجراء المتعلق بها، دون أن يبرر جمع بيانات إضافية غير لازمة.
اسم صاحب البيانات
الغرض المحدد
الجهات المستلمة
التاريخ والوقت
رمز التحقق